Resumos

RELATO DE CASO

Linfangiomatose pulmonar: relato de dois casos^* * Trabalho realizado na Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR) Brasil.

Adma Silva de Lima^I; Mariane Gonçalves Martynychen^II; Roseni Teresinha Florêncio^III; Lêda Maria Rabello^IV; João Adriano de Barros^V; Dante Luis Escuissato^VI

^IGraduanda do Curso de Medicina da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR) Brasil

^IIMédica Residente em Pneumologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR) Brasil

^IIIMédica Pneumologista do Hospital Nossa Senhora das Graças

^IVProfessora Assistente da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR) Brasil

^VChefe do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e Hospital Nossa Senhora das Graças -Curitiba (PR) Brasil

^VIProfessor Adjunto da Disciplina de Radiologia do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR) Brasil

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Adma Silva de Lima Laboratório de Função Pulmonar Rua General Carneiro, 181, 4º andar CEP 80060-900, Curitiba, PR, Brasil E-mail: funpul@hc.ufpr.br

RESUMO

A linfangiomatose, doença rara e de origem controversa, ocorre em indivíduos de todas as faixas etárias, predominando entre os mais jovens, sem predileção por sexo. Comumente cursa com envolvimento torácico, porém órgãos como ossos, baço e fígado podem ser acometidos. Histologicamente, o envolvimento pulmonar cursa com proliferação, anastomoses complexas e dilatação secundária do sistema linfático. Clinicamente, a apresentação é variável. Os achados radiográficos podem ser sugestivos e o diagnóstico é definido pela histologia. Relatamos dois casos da doença; uma das pacientes era oligossintomática e encontra-se em tratamento; na outra, a doença foi mais agressiva e o diagnóstico muito tardio, culminando em óbito.

Descritores: Linfangioma; Sistema linfático; Derrame pleural; Doenças linfáticas; Sistema linfática/abnormalidades; Doenças Pulmonares Intersticiais.

Introdução

As desordens do sistema linfático podem se desenvolver em qualquer tecido no qual os linfáticos sejam normalmente encontrados, com certa predileção pelo envolvimento tóraco-cervical.⁽¹⁾

A linfangiomatose difusa é uma afecção rara do sistema linfático, de etiologia ainda controversa, que ocorre predominantemente em crianças e adultos jovens, sem predileção por sexo.^(1-4) Há casos relatados do nascimento até os 80 anos de idade.^(1,4) Sintomas respiratórios são, geralmente, a manifestação inicial da doença⁽⁵⁾ e, quando a anormalidade envolve apenas os vasos linfáticos torácicos, a doença é denominada Linfangiomatose Pulmonar Difusa.⁽¹⁾

Neste relato, apresentamos dois casos desta doença. A paciente A, oligossintomática, encontra-se atualmente em tratamento com interferon-alfa 2a, subcutâneo (sc), diariamente. Na paciente B a doença foi mais agressiva, o curso arrastado e o diagnóstico definitivo, tardio. Após repetidos episódios de exacerbação e apesar do tratamento instituído, esta evoluiu com insuficiência respiratória progressiva e óbito.

Caso A

Paciente feminina de 30 anos apresentou-se com história de tosse produtiva com expectoração clara e dispnéia aos esforços desde a infância, sem outras queixas. Negava tabagismo, exposição ocupacional ou ambiental significativas. O exame físico era normal, exceto por freqüência respiratória de 24 i.r.m. e oximetria de pulso de 88% em ar ambiente. Apresentava hemograma, eletrólitos, provas de atividade inflamatória e dosagem de imunoglobulinas normais, assim como a radiografia de tórax. A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) de tórax evidenciou lesão pulmonar difusa caracterizada por múltiplos pequenos nódulos predominantemente centrolobulares, alguns com halo de atenuação em vidro-fosco (Figura 1). A espirometria e a análise de volumes pulmonares eram normais; entretanto, a difusão pulmonar com monóxido de carbono mostrou-se diminuída (63% do previsto). O ecocardiograma estimou a pressão sistólica da artéria pulmonar em 24 mmHg.

Duas biópsias transbrônquicas mostraram parênquima pulmonar sem alterações. A paciente foi, então, encaminhada para biópsia através de videotoracoscopia. O laudo histológico descreveu alterações vasculares - principalmente em vasos linfáticos, que se encontraram extremamente dilatados, especialmente em região de pleura e septos - acompanhadas de focos de hemorragia intra-alveolar. O quadro histológico foi sugestivo de linfangiomatose pulmonar difusa e, com base nele, foi iniciado tratamento com interferon-alfa 2a na dose de três milhões de unidades (sc) ao dia.

Caso B

Paciente feminina, de 19 anos, chegou à unidade de terapia intensiva em insuficiência respiratória aguda e instabilidade hemodinâmica secundária a múltiplos episódios de hemoptise. Há cinco anos apresentava quilotórax e quilopericárdio de repetição, sendo submetida a drenagens torácicas e biópsias de pleura e pericárdio com resultados inespecíficos. Há um ano, passou a apresentar episódios repetidos de hemoptise e insuficiência respiratória aguda. No internamento, mostrava-se em mau estado geral, pálida, depletada e taquipnéica. À ausculta pulmonar, havia estertores finos difusos. A ausculta cardíaca era normal. O abdome estava distendido, com sinais sugestivos de ascite. A paciente apresentava edema em membros inferiores. Exames laboratoriais iniciais mostraram anemia normocrômica normocítica e hipoproteinemia, sem alterações da coagulação. A radiografia de tórax mostrava derrame pleural moderado bilateralmente e infiltrado pulmonar difuso, espessamento de septos conjuntivos, principalmente em segmentos basais, em ambos os pulmões, sem sinais de anormalidades em traquéia e brônquios pré-segmentares. Apresentava alargamento de mediastino superior e médio, sugerindo derrame pericárdico.

A TCAR de tórax apresentou acentuada infiltração bilateral, especialmente em interstício linfático, com espessamento de septos conjuntivos, feixes broncovasculares e cissuras, além de derrame pleural bilateral (Figura 2).

A ressonância magnética demonstrou espessamento pleural difuso bilateral; lesão pulmonar intersticial, com espessamento de feixe peribroncovascular, comprometendo difusamente os pulmões; aumento de hilos pulmonares e obliteração mediastinal (Figura 3).

À fibrobroncoscopia, foi observada linfa drenando bilateralmente pelos brônquios. O ecocardiograma mostrou derrame pericárdico discreto. A ecografia abdominal apresentou imagem hepática sugestiva de fibrose generalizada, rins com imagem compatível com edema cortical e moderada ascite grumosa. Exame do líquido pleural, cujo aspecto era quiloso, demonstrou predomínio de monomorfonucleares e hiperplasia mesotelial inespecífica.

A revisão de lâminas de biópsia pulmonar antiga mostrou espessamento exuberante fibromuscular difuso, envolvendo vasos linfáticos ao longo de tela e gordura submesoteliais à custa de proliferação de células alongadas, que se arranjam em feixes, caracterizadas como fibroblastos e células musculares lisas, levando à tração e ectasia de vasos linfáticos. Estudo imunohistoquímico mostrou positividade para antígenos desmina, actina muscular, actina muscular lisa e vimentina, sendo negativo para receptores de estrógeno e progesterona. O achado foi compatível com linfangiomatose pulmonar.

A paciente evoluiu com piora do quadro clínico e padrão gasométrico. No 67º dia de internamento foi iniciado interferon-alfa 2a, na dose de 4,5 milhões de unidades sc ao dia, sem melhora do quadro. A paciente foi a óbito após 18 dias do início do tratamento com interferon.

Discussão

A linfangiomatose é uma afecção rara do sistema linfático e afeta, principalmente, indivíduos abaixo dos 20 anos.^(3,6) Comumente cursa com envolvimento torácico, porém órgãos como ossos, baço e fígado também podem ser acometidos. Por definição, quando há envolvimento de vários tecidos, chamamos a doença de linfangiomatose difusa e, quando as alterações se restringem ao tórax, podemos denominá-la linfangiomatose pulmonar difusa. A linfangiomatose difusa é mais comum, pois há acometimento ósseo concomitante em até 75% dos casos.⁽¹⁾

Sua origem permanece controversa. Acredita-se que seja causada por anormalidades no desenvolvimento dos canais linfáticos.^(1,7) O aspecto proliferativo dos vasos pode sugerir etiologia neoplásica e a desorganização estrutural, presente em algumas amostras, aponta para origem hamartomatosa.⁽⁶⁾

Alguns autores⁽¹⁾ dividem as doenças do sistema linfático torácico, de acordo com suas características clínicas e patológicas, em linfangioma, linfangiectasia, síndrome da displasia linfática e linfangiomatose. Os linfangiomas se caracterizam por proliferação benigna focal de canais linfáticos dilatados alinhados pelo endotélio e cistos de tecido conjuntivo, formando uma massa mediastinal. Na linfangiectasia, por sua vez, há dilatação, sem proliferação dos linfáticos. A síndrome da displasia linfática apresenta-se com pleurite crônica, fibrose e dilatação linfatífera. A linfangiomatose, portanto, diferencia-se das outras por apresentar proliferação, anastomoses complexas e, secundariamente, dilatação dos vasos linfáticos.^(1,2,8,9) No tórax, o processo se desenvolve ao longo das vias de drenagem linfática, nas regiões subpleural, paraseptal, perivascular e peribrônquicas. Os vasos podem conter, em seu interior, material acelular, eosinofílico e proteináceo, envolto por feixes de fibras colágenas e células musculares lisas. À imunohistoquímica, há positividade para os antígenos vimentina, actina, desmina e para o antígeno relacionado ao fator VIII, com negatividade para o receptor de estrógeno, como mostrado no caso B.^(2,10) O parênquima pulmonar adjacente encontra-se preservado, embora tenham sido descritos macrófagos com hemossiderina e a gordura mediastinal pode estar difusamente infiltrada.^(2,4,7)

Outros autores⁽²⁾ apontam, como possíveis fontes de confusão diagnóstica na linfangiomatose pulmo-nar difusa, além do linfangioma e da linfangiectasia, hemangiomatose, sarcoma de Kaposi, hemangiotelioma kaposiforme e linfangioleiomiomatose.

Os pacientes com linfangiomatose, seja ela difusa ou restrita ao tórax, geralmente possuem sintomas desde a infância⁽²⁾ e que variam com os órgãos acometidos, como a paciente A. Podem apresentar dispnéia e sibilos^(1-4,7) e ser erroneamente diagnosticados como portadores de asma brônquica.^(1,3,7) Alguns, inclusive, respondem à terapia com broncodilatadores.⁽²⁾ Derrames quilosos são comuns e quiloptise, hemoptise, quilopericárdio, ascite quilosa, enteropatia perdedora de proteínas, linfedema periférico, linfopenia e coagulação intravascular disseminada podem fazer parte do quadro clínico.^(1,4) A coexistência de lesões ósseas líticas e quilotórax favorece o diagnóstico.⁽³⁾

A radiografia de tórax demonstra infiltrado intersticial bilateral, associado a derrames pericárdico e/ou pleural. À TCAR de tórax, há espessamento dos septos interlobulares e feixes broncovasculares, com infiltração da gordura mediastinal e região peri-hilar, a maioria com áreas de vidro fosco, devido a pequenas hemorragias alveolares.⁽⁷⁾ A fibrobroncoscopia, geralmente inconclusiva, pode evidenciar vesículas de paredes finas, com secreção leitosa à compressão, ao longo da árvore brônquica.⁽⁴⁾ Encontramos apenas um relato na literatura de tal padrão, que também foi observado, em nossa casuística, na paciente B. A linfangiografia demonstra os locais e a extensão da doença⁽⁹⁾; no entanto, praticamente não é mais realizada devido aos riscos inerentes ao método. A espirometria tem padrão restritivo, obstrutivo ou misto.^(1,2,7) A paciente A, apesar da prova de função pulmonar sem alterações, apresentava distúrbio difusional. Não encontramos mais dados sobre este tipo de apresentação na literatura. A biópsia das lesões, com estudo histológico e imunohistoquímico, viabiliza o diagnóstico definitivo.

A doença é progressiva e o prognóstico, em geral, ruim.^(1,6,9) A evolução tende a ser lenta, com acúmulos quilosos recorrentes e compressão mediastinal. A principal causa de morte é a falência respiratória secundária a infecções ou acúmulo de líquido quiloso.^(3,4,6)

Não está definido qual o melhor tratamento. A cirurgia torácica tem utilidade em doença localizada.^(3,7,9,11) Em caso de coagulação intravascular disseminada e envolvimento esplênico, esplenectomia e embolização já foram descritas.⁽⁸⁾ Quilotórax recorrente pode ser tratado com drenagem e pleurodese.⁽³⁾ Há relatos do uso de radioterapia,⁽¹¹⁾ corticosteróides, somatostatina, tamoxifeno, vincristina e interferon-alfa 2a e 2b.^(3,5) A maior parte destes tratamentos mostraram-se apenas paliativos.

Em nossos pacientes, optamos pelo uso do interferon-alfa 2a, subcutâneo, diariamente. A linfangiomatose é, provavelmente, uma doença proliferativa e o interferon, uma citocina que funciona como fator regulador do crescimento e diferenciação celular.⁽⁵⁾ Já se mostrou efetivo no tratamento dos hemangiomas da infância⁽¹²⁾ e há relatos de sucesso terapêutico com seu uso na linfangiomatose,^(5,13) com melhora dos parâmetros clínicos, espirométricos e radiológicos. Em estágios iniciais, pode prevenir a progressão da doença e melhorar o prognóstico dos pacientes. Os resultados, entretanto, não são os mesmos em fases avançadas.⁽⁵⁾

Recebido para publicação em 18/3/2006. Aprovado, após revisão, em 25/4/2006.

Datas de Publicação

Histórico