Protocole en cours
Bénéfices de la ventilation non invasive à domicile au décours d’une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique chez les patients BPCO. Étude contrôlée randomisée multicentrique. Étude Non Invasive Ventilation in Obstructive Lung Disease (Nivold)A multi-centre randomized controlled trial of domiciliary non-invasive ventilation vs long-term oxygen therapy in survivors of acute hypercapnic respiratory failure due to COPD. Non-invasive ventilation in obstructive lung disease (Nivold) study

https://doi.org/10.1016/j.rmr.2012.09.006Get rights and content

Résumé

État des connaissances

Le recours à la ventilation non invasive (VNI) au cours d’une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique (IRAH) chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est associé à une amélioration des échanges gazeux, une diminution du recours à l’intubation, du nombre de complications, de la durée d’hospitalisation et de la mortalité. Les bénéfices de la VNI au long cours chez ces mêmes patients à l’état stable restent mal identifiés. L’objectif de notre étude randomisée contrôlée et multicentrique vise à évaluer les bénéfices d’une VNI au domicile chez des patients atteints de BPCO et ayant survécus à un épisode d’IRAH versus une oxygénothérapie de longue durée seule (OLD).

Méthodes

Les critères d’inclusion sont les suivants : âge supérieur à 18 ans, diagnostic de BPCO selon les critères conventionnels, au décours immédiat d’un épisode d’IRAH ayant nécessité une ventilation invasive ou non invasive, ventilation sevrée depuis au moins sept jours et au moins 48 heures de stabilité des échanges gazeux avec une PaCO2 supérieure à ou égale à 55 mmHg et un pH supérieur à 7,35. Les critères de non-inclusion sont les suivants : âge supérieur à 85 ans, insuffisance respiratoire aiguë d’origine autre que exacerbation de BPCO, syndrome des apnées obstructives du sommeil, présence d’une infection respiratoire, patient trachéotomisé, impossibilité d’envisager une VNI pour raison psychosociale, refus de la VNI ou de l’OLD, troubles des fonctions cognitives, personnes vulnérables. L’étude est conduite dans les centres suivants : CHU de Rouen, CHU d’Amiens, CHU de Caen, CHG du Havre, CHG de Dieppe, CHG d’Elbeuf. Après randomisation, le patient sera inclus dans le groupe VNI ou dans le groupe OLD seule. Tous les patients du groupe VNI seront ventilés avec la VPAP ST (Resmed®, Australie). L’interface sera adaptée pour chaque patient afin d’optimiser l’efficacité de la ventilation. Le contrôle de la qualité des réglages des paramètres de VNI est réalisé par monitorage nocturne avec des objectifs de saturation en oxygène, de capnométrie transcutanée, de fuites et de ventilation minute. Le nombre de patients nécessaire par groupe est de 43 (pour un risque alpha de 5 %, une puissance de 80 %, une différence attendue entre les deux groupes de 25 % et un taux de compliance imparfaite de 15 %). L’analyse sera faite en intention de traiter. Le critère de jugement principal est la survenue d’au moins une exacerbation avec IRAH. Les résultats d’examen habituellement réalisés dans cette population seront colligés : épreuves fonctionnelles respiratoires, gaz du sang, épreuve de marche de six minutes, échelles de qualité de vie et échocardiographie. Une analyse médicoéconomique sera réalisée. Les patients seront suivis à un mois de l’inclusion, puis tous les six mois pour une durée de deux ans.

Résultats attendus

Nous souhaitons mettre en évidence une diminution de la fréquence des hospitalisations pour insuffisance respiratoire aiguë dans le groupe de patients recevant une VNI au domicile (ClinicalTrials.gov identifier : NCT01526642).

Summary

Background

Patients with chronic hypercapnic respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are very likely to develop acute exacerbations. Non-invasive ventilation is often used to treat acute respiratory failure but little information is available about the benefits of domiciliary non-invasive ventilation in COPD patients with chronic hypercapnic respiratory failure who survive an acute episode. The purpose of this study is to determine whether domiciliary non-invasive ventilation can reduce the incidence of recurrent acute hypercapnic respiratory failure in COPD patients who survived an episode of acute hypercapnic respiratory failure (AHRF).

Methods

A multi-center randomized controlled trial including patients with COPD who survived an episode of AHRF. Patients will be randomly assigned to receive long-term oxygen therapy (LTOT) (no intervention) or domiciliary non-invasive ventilation (active comparator) in addition to LTOT. In France, three university hospitals: Rouen, Caen and Amiens and three general hospitals: Dieppe, Le Havre and Elbeuf are recruiting.

Inclusion criteria

Age above18 years; patients with COPD who have survived an episode of AHRF; patients weaned from non-invasive or mechanical ventilation for at least seven days following an acute episode; with stable arterial blood gases for at least two days: PaCO2 greater than 55 mmHg and pH greater than 7.35. Exclusion criteria are: age above 85 years, other causes of respiratory failure, obstructive sleep apnoea, adverse psychosocial status, serious co-morbidity. Primary outcome is the frequency of episodes of acute hypercapnic respiratory failure (time frame: up to 102 weeks), secondary outcome is mortality (time frame: 1 month and every 6 months for 2 years).

Expected results

A decreased rate of episodes of acute hypercapnic respiratory failure in the group of patients receiving non-invasive ventilation in addition to long term oxygen therapy (ClinicalTrials.gov identifier: NCT01526642).

Introduction

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une cause majeure de morbidité et de mortalité en France et dans le monde [1]. Parmi les traitements disponibles, peu sont associés à une amélioration significative du pronostic à long terme. L’oxygénothérapie de longue durée (OLD) améliore la survie des patients avec une hypoxémie inférieure à 60 mmHg [2]. L’arrêt précoce du tabagisme [3] et la chirurgie de réduction de volume pulmonaire [4] ont également été associés à une amélioration de la survie à long-terme chez ces patients. Les traitements bronchodilatateurs inhalés n’améliorent pas la survie et constituent essentiellement des traitements symptomatiques avec amélioration de la fonction respiratoire, diminution significative de la fréquence des exacerbations et diminution du nombre d’hospitalisations pour exacerbations [5]. L’adjonction d’une corticothérapie inhalée à un traitement bêta-2 mimétique de longue durée d’action n’a pas fait formellement la preuve de son efficacité à améliorer la survie chez les patients atteints de BPCO modérée à sévère [6].

Au cours d’une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique (IRAH), le recours à la ventilation non invasive (VNI) améliore les échanges gazeux, diminue le recours à l’intubation, le nombre de complications, la durée d’hospitalisation et la mortalité des patients BPCO [7].

En état stable, l’utilisation de la VNI permet la mise au repos des muscles respiratoires, réduit la fatigue des muscles respiratoires, améliore la fonction pulmonaire et les échanges gazeux des patients. Des critères de mise en place de la VNI à domicile chez les BPCO en état stable ont été proposés [8], [9], [10], [11] et reposent essentiellement sur des critères physiologiques. À ce jour, les bénéfices de la VNI à domicile en état stable restent mal identifiés dans cette population. Certaines études ont montré que la survie des patients BPCO en état stable placés sous VNI à domicile est comparable à celle des patients sous OLD [12], [13].

Toutefois, en l’absence de VNI à domicile, le pronostic des patients BPCO ayant survécu à un épisode d’IRAH est effroyable [14], [15]. De plus, le coût annuel de la BPCO, qui augmente avec la sévérité de la maladie, a été estimé à 4366 euros en moyenne, dont un tiers environ correspond à des hospitalisations. Son impact budgétaire est estimé à 3,5 milliards d’euros, soit 3,5 % des dépenses totales de santé [16]. C’est pourquoi, il est nécessaire d’optimiser la prise en charge thérapeutique des patients BPCO ayant survécu à un épisode d’IRAH afin de diminuer leurs exacerbations, d’améliorer leur pronostic vital et réduire les coûts de santé.

Actuellement, les deux attitudes thérapeutiques : VNI au long cours ou OLD peuvent être adoptées dans cette population.

L’hypothèse de ce travail est que la mise en place d’une VNI au long cours pourrait, comparativement à une OLD seule, réduire la fréquence des hospitalisations pour IRAH des patients BPCO ayant survécu à un épisode d’IRAH.

Section snippets

Population étudiée

Il s’agit d’une étude multicentrique, prospective et randomisée visant à évaluer les bénéfices d’une VNI à domicile, comparativement à une OLD seule, chez des patients atteints de BPCO et ayant survécu à un épisode d’IRAH.

Notre objectif principal est de déterminer si la VNI peut réduire la fréquence des hospitalisations pour IRAH des patients BPCO ayant survécu à un épisode d’IRAH comparativement à une OLD seule.

Chaque patient aura des évaluations à l’inclusion, à un mois et tous les six mois

Calcul du nombre de sujets

D’après les calculs ci-dessous, le nombre de patient à inclure est de 43 patients dans chaque bras de randomisation, soit 86 au total dans l’étude.

En effet, la probabilité de survenue d’au moins une décompensation respiratoire aiguë hypercapnique nécessitant la mise en place d’une VNI chez des patients BPCO est de 80 % à un an d’après Plant et al. [27]. Si la même fréquence se maintient lors de l’année suivante avec indépendance entre la survenue de décompensations pendant ces deux années, on

Méthodologie de la recherche

Six centres, ayant déjà une expérience de la ventilation non invasive, ont accepté de participer à cette étude : CHU de Rouen, CHU d’Amiens, CHU de Caen, CHG du Havre, CHG de Dieppe et CHG d’Elbeuf. Chaque investigateur du service de pneumologie devra repérer les patients éligibles définis par un sevrage de la ventilation pour l’épisode aigu depuis au moins sept jours calendaires et deux gaz du sang réalisés le matin au réveil et révélant une PaCO2 supérieure à 55 mmHg avec pH supérieur à

Analyse statistique

Les données initiales seront décrites globalement et pour chacun des deux groupes au moyen des paramètres descriptifs habituels : fréquences par classe et fréquences cumulées si besoin pour les variables catégorielles ; moyenne, écart-type, médiane, extrêmes et écart interquartile pour les variables quantitatives. Les comparaisons entre les deux groupes seront réalisées en intention de traiter. L’analyse sera effectuée grâce aux logiciels SAS, StatXact et LogXact.

Aspects éthiques et réglementaires

Le CHU de Rouen se porte promoteur de l’étude qui sera réalisée dans le respect des bonnes pratiques cliniques de la Conférence internationale d’harmonisation (ICH–E6, 17/07/96), de la Directive européenne (2001/20/CE) sur la conduite des essais cliniques modifiant la loi Huriet-Sérusclat (20/12/98) relative à la protection des personnes se prêtant à la recherche biomédicale, la loi de santé publique du 9 août 2004 ainsi qu’aux dispositions prévues par la Commission nationale informatique et

Résultats attendus

Nous souhaitons mettre en évidence une diminution de la fréquence des exacerbations avec IRAH dans le groupe de patients recevant le traitement par VNI. La procédure de mise en place de la VNI et de contrôle de la qualité de la ventilation nocturne par le monitorage de l’oxymétrie, des fuites, de la ventilation minute et de la capnométrie transcutanée est innovante dans ce protocole. Nous proposons des critères de validation des réglages des paramètres de la VNI basés sur la saturation nocturne

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements

Soutien financier : projet hospitalier de recherche clinique, CHU de Rouen Promoteur 2010/080/HP. Bourse de recherche de l’association des insuffisants respiratoires obtenue par Bouchra Lamia en 2009.

Références (28)

  • D.P. Tashkin et al.

    A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease

    N Engl J Med

    (2008)
  • P.M. Calverley et al.

    Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease

    N Engl J Med

    (2007)
  • L. Brochard et al.

    Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

    N Engl J Med

    (1995)
  • Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive...
  • Cited by (10)

    • Heart-lung interactions

      2018, Revue des Maladies Respiratoires
    • Chronic respiratory failure

      2015, Revue des Maladies Respiratoires Actualites
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    1

    Pour le groupe de l’étude Nivold (voir la liste complète des participants en annexe).

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