Protocole en coursBénéfices de la ventilation non invasive à domicile au décours d’une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique chez les patients BPCO. Étude contrôlée randomisée multicentrique. Étude Non Invasive Ventilation in Obstructive Lung Disease (Nivold)A multi-centre randomized controlled trial of domiciliary non-invasive ventilation vs long-term oxygen therapy in survivors of acute hypercapnic respiratory failure due to COPD. Non-invasive ventilation in obstructive lung disease (Nivold) study
Introduction
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une cause majeure de morbidité et de mortalité en France et dans le monde [1]. Parmi les traitements disponibles, peu sont associés à une amélioration significative du pronostic à long terme. L’oxygénothérapie de longue durée (OLD) améliore la survie des patients avec une hypoxémie inférieure à 60 mmHg [2]. L’arrêt précoce du tabagisme [3] et la chirurgie de réduction de volume pulmonaire [4] ont également été associés à une amélioration de la survie à long-terme chez ces patients. Les traitements bronchodilatateurs inhalés n’améliorent pas la survie et constituent essentiellement des traitements symptomatiques avec amélioration de la fonction respiratoire, diminution significative de la fréquence des exacerbations et diminution du nombre d’hospitalisations pour exacerbations [5]. L’adjonction d’une corticothérapie inhalée à un traitement bêta-2 mimétique de longue durée d’action n’a pas fait formellement la preuve de son efficacité à améliorer la survie chez les patients atteints de BPCO modérée à sévère [6].
Au cours d’une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique (IRAH), le recours à la ventilation non invasive (VNI) améliore les échanges gazeux, diminue le recours à l’intubation, le nombre de complications, la durée d’hospitalisation et la mortalité des patients BPCO [7].
En état stable, l’utilisation de la VNI permet la mise au repos des muscles respiratoires, réduit la fatigue des muscles respiratoires, améliore la fonction pulmonaire et les échanges gazeux des patients. Des critères de mise en place de la VNI à domicile chez les BPCO en état stable ont été proposés [8], [9], [10], [11] et reposent essentiellement sur des critères physiologiques. À ce jour, les bénéfices de la VNI à domicile en état stable restent mal identifiés dans cette population. Certaines études ont montré que la survie des patients BPCO en état stable placés sous VNI à domicile est comparable à celle des patients sous OLD [12], [13].
Toutefois, en l’absence de VNI à domicile, le pronostic des patients BPCO ayant survécu à un épisode d’IRAH est effroyable [14], [15]. De plus, le coût annuel de la BPCO, qui augmente avec la sévérité de la maladie, a été estimé à 4366 euros en moyenne, dont un tiers environ correspond à des hospitalisations. Son impact budgétaire est estimé à 3,5 milliards d’euros, soit 3,5 % des dépenses totales de santé [16]. C’est pourquoi, il est nécessaire d’optimiser la prise en charge thérapeutique des patients BPCO ayant survécu à un épisode d’IRAH afin de diminuer leurs exacerbations, d’améliorer leur pronostic vital et réduire les coûts de santé.
Actuellement, les deux attitudes thérapeutiques : VNI au long cours ou OLD peuvent être adoptées dans cette population.
L’hypothèse de ce travail est que la mise en place d’une VNI au long cours pourrait, comparativement à une OLD seule, réduire la fréquence des hospitalisations pour IRAH des patients BPCO ayant survécu à un épisode d’IRAH.
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Population étudiée
Il s’agit d’une étude multicentrique, prospective et randomisée visant à évaluer les bénéfices d’une VNI à domicile, comparativement à une OLD seule, chez des patients atteints de BPCO et ayant survécu à un épisode d’IRAH.
Notre objectif principal est de déterminer si la VNI peut réduire la fréquence des hospitalisations pour IRAH des patients BPCO ayant survécu à un épisode d’IRAH comparativement à une OLD seule.
Chaque patient aura des évaluations à l’inclusion, à un mois et tous les six mois
Calcul du nombre de sujets
D’après les calculs ci-dessous, le nombre de patient à inclure est de 43 patients dans chaque bras de randomisation, soit 86 au total dans l’étude.
En effet, la probabilité de survenue d’au moins une décompensation respiratoire aiguë hypercapnique nécessitant la mise en place d’une VNI chez des patients BPCO est de 80 % à un an d’après Plant et al. [27]. Si la même fréquence se maintient lors de l’année suivante avec indépendance entre la survenue de décompensations pendant ces deux années, on
Méthodologie de la recherche
Six centres, ayant déjà une expérience de la ventilation non invasive, ont accepté de participer à cette étude : CHU de Rouen, CHU d’Amiens, CHU de Caen, CHG du Havre, CHG de Dieppe et CHG d’Elbeuf. Chaque investigateur du service de pneumologie devra repérer les patients éligibles définis par un sevrage de la ventilation pour l’épisode aigu depuis au moins sept jours calendaires et deux gaz du sang réalisés le matin au réveil et révélant une PaCO2 supérieure à 55 mmHg avec pH supérieur à
Analyse statistique
Les données initiales seront décrites globalement et pour chacun des deux groupes au moyen des paramètres descriptifs habituels : fréquences par classe et fréquences cumulées si besoin pour les variables catégorielles ; moyenne, écart-type, médiane, extrêmes et écart interquartile pour les variables quantitatives. Les comparaisons entre les deux groupes seront réalisées en intention de traiter. L’analyse sera effectuée grâce aux logiciels SAS, StatXact et LogXact.
Aspects éthiques et réglementaires
Le CHU de Rouen se porte promoteur de l’étude qui sera réalisée dans le respect des bonnes pratiques cliniques de la Conférence internationale d’harmonisation (ICH–E6, 17/07/96), de la Directive européenne (2001/20/CE) sur la conduite des essais cliniques modifiant la loi Huriet-Sérusclat (20/12/98) relative à la protection des personnes se prêtant à la recherche biomédicale, la loi de santé publique du 9 août 2004 ainsi qu’aux dispositions prévues par la Commission nationale informatique et
Résultats attendus
Nous souhaitons mettre en évidence une diminution de la fréquence des exacerbations avec IRAH dans le groupe de patients recevant le traitement par VNI. La procédure de mise en place de la VNI et de contrôle de la qualité de la ventilation nocturne par le monitorage de l’oxymétrie, des fuites, de la ventilation minute et de la capnométrie transcutanée est innovante dans ce protocole. Nous proposons des critères de validation des réglages des paramètres de la VNI basés sur la saturation nocturne
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements
Soutien financier : projet hospitalier de recherche clinique, CHU de Rouen Promoteur 2010/080/HP. Bourse de recherche de l’association des insuffisants respiratoires obtenue par Bouchra Lamia en 2009.
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